Bu yazı Hekim Forumu dergisinin 1997 yılı Şubat ayı sayısında "Tıpta Teknoloji" dosyası içinde yayımlanmıştır. Dosyadaki diğer yazıları http://www.istabip.org.tr/hf/hf297.asp#TIPTA%20TEKNOLOJİ%20KULLANIMI adresinden okuyabilirsiniz.
Dr. Ümit Şahin
Bu yazının amacı teknolojik tıp uygulamalarının ve ağırlıklı örnek olarak ele alacağımız osteodansitometrinin (kemik yoğunluk ölçümü) kullanım endikasyonlarını tartışmak değildir. Bu tartışma kontrollu çalışmaları ve ayrıntılı maliyet-yararlılık analizlerini gerektirir; oysa bu yazı için bir literatür taraması bile yapılmamıştır. Bunun amacı, yazıyı muğlak kalmak zorunda olan tıbbi kriterlere sıkıştırmaktan kaçınmak ve (spekülatif olma tehlikesini göze alarak) daha sosyal ve politik açılımlara ulaşmaktır.
Teknolojinin tıpta kullanımı üzerine yazılan pekçok makale öncelikle teknolojinin (belirli ölçülerde de olsa) zorunlu olduğu öncelemesi ile başlar. Bunun nedeni sadece verili durumun bunu gerektiriyor olması yada hekimlerin bu teknolojist bakış açılarını mutlaklaştıran bir paradigmanın egemenliği altında yetiştiriliyor olmaları değil; aynı zamanda bunun kabul edilebilir tek bilimsel yol olduğuna fazlasıyla iman edilmiş olmasıdır. Oysa aynı yaklaşımın yerleştirildiği tıp fakülteleri bir yandan da anamnezin ve fizik muayenenin ne kadar önemli olduğunu; hastalıklardan korunmanın tedaviye göre ne kadar tercih edilir olduğunu da (artık arkaik olmaya başlayan bir söylemle) savunmaya devam etmektedirler. Bu durum, bir tür benlik bölünmesi olarak kabul edilebilir, çünkü her iki durumu birlikte savunmak, yani önceliği hem "sanatsal" tıp uygulamalarına, hem de teknolojiye vermek gerçekçi değildir. Teknolojinin baskın hale getirildiği bir sistem bunu kaldıramaz. Bunu daha açık ve osteodansitometri örneği üzerinden anlatmaya çalışalım.
Ne için osteodansitometri?
Osteodansitometri, kemik mineral yoğunluğunun ölçülmesini amaçlayan radyolojik bir tetkik yöntemidir. Diğer radyolojik uygulamalardan farkı uygulama kolaylığı ve çok düşük olduğu söylenen ışınlanma riskidir. Osteodansitometri uygulaması sonucu elde edilen bulgular genellikle osteoporoz hastalığının tanısına koymak ve tedavi takibini yapmak için kullanılmaktadır. Bugünlerde yaygın olarak kullanılan DEXA yöntemi ve bunun öncüleri olan SPAvb. yöntemler benzer mantıklarla kemik yoğunluğunu ve buradan giderek osteoporoz ve buna bağlı kırık oluşma riskini saptamaya çalışırlar. Osteoporoz hastalığı ise doğası gereği belirli özelliklere sahip insanları seçer, yani belli risk grupları vardır. Bu anlamda osteoporozun, örneğin kızamık gibi sıklıkla çocukluk çağında görülen bulaşıcı hastalıklardan pek bir farkı olmadığı söylenebilir. Yani hastalık yaş ve cinsiyete göre belirlenen bir risk grubuna büyük ölçüde maledilebilir. Dolayısıyla osteoporozun (fizyolojik bir olay sayılıp sayılamayacağı tartışmalarına hiç girmiyorum) önemli bir sağlık sorunu olarak görülmesi ve söz konusu "risk grubu" özelliği nedeniyle önlenebilir bir hastalık gibi kabul edilmesi mümkündür. İşte osteodansitometri burada devreye girerek sözü edilen tanı ve tedavi takibinde kantitatif destek sunma görevini üstlenmeye çalışmaktadır.
Kullanım değil tüketim
Pahalı ileri teknoloji uygulamalarının önemli hastalıkların tanısında kullanılması alışılmış bir durumdur. Gerçekte osteoporozun "ağır" bir hastalık şeklinde ortaya çıkması ise (yani kırıkların ve şiddetli kemik ağrılarının görüldüğü şekilleri) görece çok yaygın bir durum sayılmaz. En azından osteodansitometrinin diğer bazı görüntüleme teknolojilerindeki yaygın kullanıma erişme şansı normal şartlarda sınırlıdır. (Bir ultrason cihazının böbrek taşından gebelik takibine dek çok değişik alanlara hizmet verdiğini anımsayın. Pek çok cihaz için geçerlidir bu durum, ama yalnızca bu özellikleri onları kurtarmayabilir ki bu başka bir yazının konusu.) Oysa yalnızca kliniği yerleşmiş osteoporoz olgularında (buna osteomalazi, osteopetrozis gibi hastalıkları da ekleyebilirsiniz, pek bir şey değişmez) kullanımı, osteodansitometrinin piyasa koşullarında yaşama ve yaygınlaşma şansını son derece azaltacaktır.
İşte bu nedenle günümüzde osteodansitometri bir koruyucu hekimlik aracı gibi sunulmaya başlanmıştır. Bu merkezlerin yaptıkları tanıtımlar, yada cihazları üreten firmaların desteklediği bilimsel sunumlar, osteoporozdan korunmanın en garantili yolunun düzenli kemik yoğunluğu ölçümü ile takip edilmek olduğunu yaymaktadırlar. Bu propaganda yine çoğunlukla bu firmaların desteklediği araştırmalalarla desteklenmekte, bu araştırmalar da yine aynı sektör (cihazı üreten-ithal eden firma + kullanıcı merkez) tarafından desteklenen dergilerde yayınlanmaktadırlar. Mevcut cihaz sayısının ve merkezlerin artması bu yönlendirme mekanizmalarıyla mümkün olabilmektedir. Yani oluşturulan piyasanın yaşaması ve büyümesi, diğer piyasalardaki yollar izlenerek sağlanmaktadır. Verilen hizmetin tüketimi arttırılmaya çalışılmakta, reel tüketim gerçek endikasyonlarla yeterince artmayınca ikincil ve çok inandırıcı tüketim seçenekleri sunulmaktadır.
Osteodansitometri koruyucu hekimlik aracı mıdır?Konuyla ilgilenen herkesin kolaylıkla gözlemleyebileceği gibi, bu durum osteodansitometrinin son yıllarda giderek artan bir şekilde kullanılmasını getirmiştir. Üstelik bu kullanım kimi uzmanlık alanlarında direkt radyografiler gibi rutine alınmaya başlanmıştır. Uygulama kolaylığı, riskin az oluşu ve en önemlisi osteoporoz gibi daha tanımı üzerinde bile tam anlaşılamamış bir hastalık için kullanılması ile sayısal bir veri sunması, kuşkusuz hekimin (hem kendi, hem hastası nezdinde) çok bilimsel çalışıyor olduğu imajını doğurmaktadır. Bazı osteodansitometri merkezi tanıtımlarında, bu uygulamanın herkes için her yıl yapılan bir rutin tetkik haline getirilmesi gerektiği işlenmekte, dahası bilimsel oturumlarda menapoz çağına girmiş kadınlarda osteodansitometrinin (vaginal smearda olduğu gibi) her yıl mı, yoksa altı ayda bir mi zorunlu hale getirilmesi gerektiği gibi konular tartışılmaktadır. (Üstelik tek sorun buymuş gibi kemik yoğunluğu yaş grubu değerlerinin toplumumuza uygun olmadığı eleştirisi yinelenip durmaktadır, ki bu bile osteodansitometrinin rutin hale getirilmesini meşrulaştırmaya yaramaktadır.) Oysa hiçbir koruyucu hekimlik uygulaması bu kadar pahalı ve ileri teknolojik yöntemlerle yapılamaz, hiçbir koruyucu hekimlik uygulaması yukarı sosyo ekonomik seviyelere ayrıcalık sağlayacağı bilindiği halde savunulamaz ve halk sağlığını geliştirmek yerine toplumdaki sağlık düzeyleri uçurumunu açmak için kullanılamaz. Birçok bulaşıcı hastalığın aşısı bile (Hepatit B gibi) benzer nedenlerle yaygınlaştırılamazken, tanımı bile tam olarak belirlenmemiş bir hastalığın önlenmesi için, ne kadar etkili olduğu bile belli olmayan pahalı teknolojik bir uygulamanın kullanımı körüklenemez. Sadece bazı uzmanlık alanlarındaki hekimlerin gerekli görmeleri (hatta bazı çıkar ilişkileri), koruyucu hekimlik ve halk sağlığı ile ilgili evrensel gerçekleri ve kuralları değiştirecek değildir.
Bunun yanısıra sınırı belirsiz bir risk grubu üzerinde, sınırı belirsiz yakınma grupları için, sınırı belirsiz aralıklarla kullanılıyor olması (buna belki esnek bilimsellik ilkesi diyebiliriz) osteodansitometrinin araştırmalarda kullanılması için de büyük bir kolaylık sağlamaktadır. Osteodansitometriyle sayısız tarama, sayısız ilaç takibi vb. yapılabilinir, bu kolaylık bazı durumlar için gerekli yayın sayısını tutturmak açısından önemli bir fırsat yaratabilir ve üstelik bu alan hala çok fazla yeni görünmektedir.
Konunun hastaya yönelik boyutunu da unutmamak gerekiyor. Hastalar artan teknolojiden her zaman kolaylıkla büyülendikleri ve osteoporoz hastalığı hastalara yönelik olarak "kemik erimesi" gibi dramatik bir biçimde Türkçeleştirildiği için, piyasa işleyişinin talep ayağı (hastanın belirleyebildiği kısmıyla) kolaylıkla şişirilebilmektedir. Kuşkusuz bu talep provokasyonunun etik boyutu uzun uzun incelenmelidir. (Kaldı ki bu durumun örneğimize sınırlı olmadığını da unutmamak zorundayız.)
Nereye kadar?
Osteodansitometri tıp alanına giren diğer teknolojik gelişmelerin pek çoğu gibi tıbbi gibi gösterilmeye çalışılan ticari gerekçelerle büyük bir hızla yaygınlaştırılmaktadır. Piyasa koşullarında ileri teknolojiye dayanan tıbbi uygulamalar da ancak bu şekilde, yani gerçek endikasyonları bilimsel olarak (tıbbi ve ekonomik yönleriyle) tam anlamıyla ortaya konmadan yaygınlaşabilirler. Bugüne kadar hep böyle olmuştur ve tıp alanındaki teknolojist
bakış açısı yıkılmadığı sürece de korkarım böyle olacaktır.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder