01 Şubat 1997

Sağlık Alanında Teknoloji Kullanımı Sınırlandırılabilir mi?


Bu yazı Hekim Forumu dergisinin 1997 yılı Şubat ayı sayısında "Tıpta Teknoloji" dosyası içinde "imzasız olarak" yayımlanmıştır. Dosyadaki diğer yazıları http://www.istabip.org.tr/hf/hf297.asp#TIPTA%20TEKNOLOJİ%20KULLANIMI adresinden okuyabilirsiniz.

Farkında olarak ya da olmayarak tıp pratiğimizin önemli bir bölümünü teknolojiyle içiçe geçiriyoruz. Tıpta teknolojik uygulamalar gün geçtikçe karmaşıklaşır ve pahalılaşırken, teknolojiye olan bağımlılığımız da giderek artıyor. Daha yüksek teknoloji sunan ya da içeren tıp dalları önem kazanıyor ve sağlık hizmeti sunumuyla önemli gelirler elde etmenin yolu da giderek daha yoğun bir şekilde yüksek teknolojiden geçiyor. Ve artık tıptaki göze görünen ilerlemelerin çoğunluğu biyomedikal mühendislik laboratuvarlarında üretiliyor. Tüm bu yükselen bağımlılık bir yandan tıbbın kendisinin teknolojiyle özdeşleştiği bir durum yaratırken, farklı bir ses çıkarmak da gittikçe güçleşiyor.

Tıpta teknolojinin kullanımı artıyorTanı ve tedavi alanlarında teknolojik yöntemlere yönelim artmaktadır. Muayenenin subjektif ve güçlükle standardize edilebilir olması ve zaman alması hekimleri yardımcı tanı yöntemleri olan laboratuvar ve radyolojik tetkikleri asıl tanı yolu olarak kullanmaya sevketmeye başlamıştır. Teknolojiye duyulan güven, yüksek teknolojik yöntemleri tanı, tedavi takibi gibi alanlarda anamnez ve muayenenin önüne geçirmektedir. Tedavi alanında da basit ve rutin ameliyatlar yerlerini endoskopik, laparoskopik ve artroskopik operasyonlara bırakmakta; pahalı ilaçlar giderek daha yaygın biçimde kullanılmaktadır. Tıbbi hizmet alıcısının taleplerine kulak verme alışkanlığı da hep teknolojinin lehine artmaktadır. Ücretini cebinden ya da sigortasından karşılayabilen alıcı (yani hasta) hekimin yönlendirmesinin de eşliğinde daha yüksek teknolojik yöntemleri "terciheder" hale gelmektedir. İşin ilginç yanı, teknolojik yöntemler sözkonusu olduğunda hastanın "müşterileşmeyi" memnuniyetle karşılaması, eski yöntemler karşısında ise daha pasif bir konumda kalmayı sürdürmesidir.

Teknoloji tüm diğer endüstriyel ürünler gibi ürettiği hizmeti sunarken kendisine olan talebi de arttırır. Artan talep karşılanamaz hale geldikçe alıcı kitlenin o mala karşı bağımlılığı da artar. Bu kural tıp alanı için de geçerlidir. Böbrek transplantasyonundan, laparoskopik operasyonlara ve yoğun bakım ünitelerine kadar tüm yüksek teknolojik tedavi yöntemleri kendilerine ulaşılması güçleştikçe yerlerini sağlamlaştırmaktadırlar. İleri tanı yöntemleri için de benzeri bir durum söz konusudur. Hiçbir zaman gereken ve endike olduğu düşünülen her hastaya ileri görüntüleme yöntemlerinin uygulanması mümkün olamaz. Mali sorun çözülse teknik altyapı yetersizliği ortaya çıkacak, her ikisi de çözülse endikasyon alanları genişleyip yöntem daha da rutinleştirilecektir. Tüm yüksek teknoloji ürünleri kendilerine yönelik talebi körükleyip sundukları hizmeti kıtlaştırarak varoluşlarını garantiye alır, bağımlılığı artırırlar.

Sağlık hizmetini eşit dağıtmakToplum içinde eşit sağlık hizmeti sunumu ilkesi (diğer bir deyişle sağlık hizmetlerini toplumun tüm katmanları için ulaşılabilir kılma arzusu) sağlık hizmetlerinin kapitalistleştirilmesiyle birlikte ortadan kalkmaktadır. Yapılacak sağlık harcamalarının seçimi için "gerek duyulan yerde ve mümkün olduğu kadar" kuralı, yerini "uygulanabilecek olanı ödenebilecek kadar" kuralına bırakmaktadır. Bir tanı yönteminin kullanma endikasyonunu belirlemek için ekonomik koşullar çok daha belirleyici olmaya başlamaktadır. Kaldı ki bütünüyle sosyalleşmiş bir sağlık sisteminin yüksek teknolojiyi (bugün anlaşılan endikasyon ve gereklilik sınırıyla) eşit olarak dağıtması hiç mümkün değildir. Eğer hem bireysel ödeme ilkesi (hastanın cebinden ya da primini ödediği sigorta yoluyla) yerini sosyal, eşitlikçi ve kamusal bir anlayışa bıraksın, hem de teknoloji alıştığımız biçimde kullanılmaya devam etsin diye düşünülürse bu büyük yanılgı olur. Herşeyden önce teknoloji kapitalsit sistemin bir ürünüdür ve neredeyse doğal bir yasa gibi liberal uygulamaları gereksinir. Eşitlikçi sağlık hizmetini yüksek teknolojik yollardan sunmak hiçbir ülkenin (ve bütün olarak dünyanın) ekonomik koşullarının ve sınırlı kaynaklarının kaldırabileceği bir şey değildir. Oysa teknoloji gelişmesini kendisi için yaratılan rekabet ortamına borçludur. Sosyal sağlık hizmeti ise varolabilmek için zorunlu olarak teknolojiye olan yönelimi sınırlama yolunu seçecektir. Sınırlanan, endikasyonları daraltılmış bir teknoloji (hatta ilaç kullanımı) piyasa mekanizmaları içinde yaşayamaz.

Teknolojiyi sınırlandırmak mı?
Günümüzde yüksek teknoloji uygulamalarının sınırlandırılması gibi bir olgu çok seyrek olarak tartışılmaktadır. Aslında bu alanda sorunun temeli politikacıların sağlık hizmetini tam bir ticari faaliyet haline getirme çabalarının ötesinde, hekimlerin kendilerini bir girişimci ve teknik uygulayıcı olarak görmeye başlamalarında yatmaktadır. Daha iyi sağlık hizmeti vermenin teknolojik bir sınırı yoktur. Yüksek teknoloji ve pahalı ilaç kullanmayan hekimin sürekli birşeyleri atladığı ve yanlış yaptığı düşüncesi, oluşturulan sağlık piyasası tarafından ve yine hekimlerin oluşturduğu (kısmen belirli, kısmen belirsiz) bir baskı grubu tarafından aşılanmaktadır. Hekimler böyle bir bilimsel-teknolojik baskı altında kendi bireysel seçimlerini yapamazlar. Daha iyi olanı yapmak, daha yeni ve daha pahalı olanı kullanmak olarak algılandıkça teknoloji ve pahalı ilaç kullanımı sınırlandırılamaz. Eğer bir sınırlandırma düşüncesi tartışılacaksa önce hekimlerin kendi tıbbi uygulamalarını tartışmaya açabilmeleri gerekir.

Hekimler arasındaki ekonomik uçurum büyüyorTeknoloji hekimler arasındaki ekonomik farklılığı da derinleştirmektedir. Daha teknolojik, uzmanlaşmış ve üst basamak hizmetleri veren hekimler, toplum sağlığıyla doğrudan karşı karşıya olan (çoğunlukla pratisyen ve bazı uzmanlık dallarından) hekimlerden ekonomik olarak kopmaktadırlar. Burada hekimin kamuda ya da özelde çalışmasından çok uzmanlık alanı önemlidir. Özel radyoloji merkezlerinin yaptığı prim uygulaması (etik yanı bir yana) bu açıdan da düşünülmelidir. Primin bir anlamı da "ne kadar çok teknoloji kullanırsan, o kadar çok kazanırsın"dır. Belki de sonunda (aile hekimliği yasası da çıkarsa) hekimlerin ekonomik durumlarını düzeltmeleri için bu yol iyice meşrulaştırılacaktır. Üstelik tanısal dallarda ve bazı özel alanlarda uzmanlaşmış hekimlerin girişimcilikleri de hekimler arasındaki sınıfsal uçurumları giderek derinleştirmektedir.

Eğer topluma yönelik, eşitlikçi bir sağlık hizmeti amaçlanıyorsa; ya da hiç değilse sağlık hizmetleri karşısında toplumdaki derin ayrılıklar biraz olsun azaltılmak isteniyorsa teknolojik tıp uygulamalarının sınırlandırılması tartışılmaya başlanmalıdır.

Yok eğer liberal, ticari nitelikli bir sağlık sistemi yaratılacak, daha doğrusu böyle bir sisteme doğru varolan hızlı kayma sürdürülecekse, teknolojinin eşitsizlikleri, merkezileşmeyi ve dışa bağımlılığı arttırıcı yönde gelişmeye devam etmesi, sistemin işleyişi için sorun yaratmayacaktır.

Teknoloji eleştirilerinin kaynağıBugün kullandığımız anlamıyla teknoloji, bilimsel araştırma süreçleri ve endüstriyel üretim biçimlerine bağlıdır. Teknoloji sözcüğünün anlamını "bir işi kolaylaştırmak için kullanılan her türlü yol ve araç" ölçüsünde genişletmek doğru sayılmaz. Büyük ölçüde kas gücü ve insan emeğinin kullanıldığı "teknikler", endüstriyel süreçleri, sistemli bilimsel çalışmaları ve herşeyden önce dışsal enerji girdilerini gerektirmediklerinden teknoloji olarak adlandırlamazlar. Dolayısıyla sanayi devrimi öncesinden beri kullanılmakta olan pek çok teknik teknoloji değildir. Teknolojinin çıkış noktasında bilimsel düşünce ve sanayi devrimi olduğuna göre, teknoloji eleştirilerinin çıkış noktasında da öncelikle endüstri toplumlarının eleştirisinin yeralacağı açıktır. Endüstriyel yaşam biçiminin eleştirisi yeşillerin ve çevre koruma hareketlerinin ana tartışmalarını oluştururken, bu hareketlerin yayılmasıyla tüm düşünsel ve politik akımları etkilemiştir.

Teknoloji eleştirileri sanayi devriminin hemen ardından romantik akımlar şeklinde başlamış, 19. yüzyılda doğaya dönüş hareketleri ve bazı anarşist hareketler içinde (Kropotkin gibi) yaygınlık kazanmıştır. Dünya savaşları sonrasında bugünkü anlamını kazanmaya başlayarak Marcuse'un sanayi toplumu eleştirileri, Bookchin'in sosyal ekoloji felsefesi, Illich'in ve Schumacher'in tüketim toplumu eleştirileri, ve hatta doğu felsefelerinin etkisiyle 70'li ve 80'li yılların 68 hareketinin ardılı olan yeşil hareketlerine kaynaklık etmiştir. Bugün yeşil, ekolojist, çevre korumacı ve benzeri hareketler değişik dozlarda anti-endüstriyalist ve anti-teknolojist nitelik taşırlar.

Teknoloji ve endüstri eleştirilerinin yaygınlaşması çevresel bozulmanın artışıyla eşzamanlıdır. Ancak bunun tek etken olduğunu düşünmek bakış açısını öylesine daraltır ki, tüm bu eleştiri nesneleri eninde sonunda bazı önlemlerle giderilebilecek yan etkilere indirgenebilir. Oysa teknoloji, çevresel bozulmanın ötesinde toplumsal yapının merkezileşmesini arttırarak, toplumdaki eşitsizlikleri körükleyerek ve kültürlerin özerkliğini ve kültürlerarası farklılıkları yıkarak tüm yaşama egemen olmaktadır. Çevresel bozulmanın teknolojinin ve teknolojinin varlığını borçlu olduğu endüstriyel üretimin bir yan etkisi olduğu düşünülebilirse, teknolojinin kendisinin de yalın bilimsel çabanın, yani"gerçeği arama" çabasının bir yan etkisi olduğu düşünülebilir. Tüm bunlar, teknoloji eleştirilerini "bilimsel düşüncenin eleştirilmesi" ve "ortaya çıkan çevre kirliliğinin daha ileri teknolojiler bulunarak çözümlenmesi"gibi iki büyük tuzaktan korumak için gereklidir.

Hiç yorum yok: